Aanmeldingsformulier CGG PassAnt – Kinderen en Jongeren -Leuven

Aanmeldingsformulier CGG PassAnt – Kinderen en Jongeren

Velden met een * zijn verplicht.

De wachtlijst van ons kinder- en jongerenteam te LEUVEN is momenteel gesloten.
Dit betekent dat wij voorlopig geen nieuwe aanmeldingen kunnen aannemen voor individuele begeleidingen.
Aandacht: voor de groepen kan er wel nog aangemeld worden!
Voor vragen omtrent onze wachtlijst kan u bellen naar 016/31 99 99 op maandag van 9u tot 10u
en dinsdag van 11u tot 12u of mailen naar info.leuven@passant.be

1. Personalia Verwijzer

*Voornaam Verwijzer:

*Achternaam Verwijzer:

*Organisatie / Functie verwijzer:

*Telefoonnummer verwijzer:

Emailadres verwijzer:

U accepteert doorverwezen te zijn, zonder doorverwijzing kan de aanmelding niet worden verstuurd.

Als CGG werken wij op verwijzing. Indien u niet doorverwezen bent, raden we u aan om contact op te nemen met uw huisarts, Centrum voor Algemeen Welzijnswerk (JAC), CLB, Crisismeldpunt of een andere hulpverlenende instantie of zorgverstrekker.

2. Personalia Kind/Jongere

*Naam kind/jongere:

*Geslacht kind/jongere:
MVX

*Geboortedatum kind/jongere:

*E-mailadres:

Zonder geldig e-mail adres wordt je aanmelding niet verstuurd.
Heb je geen e-mail adres, neem dan telefonisch contact met ons op.

*Telefoon/GSM:

*Straat en Huisnummer:

*Postcode en Woonplaats:

*Verblijft in een voorziening:
JaNee

Optioneel – Als kind/jongere in een voorziening verblijft

Contactgegevens voorziening kind/jongere:

Contactpersoon voorziening kind/jongere:

Personalia (pleeg)ouders

In te vullen voor ouders die hun zoon/dochter aanmelden.

Opgelet: indien u uit de echt gescheiden bent,
is het noodzakelijk dat beide ouders op de hoogte zijn van de aanmelding

Personalia (pleeg)ouder 1

*Voornaam en Achternaam ouder 1:

*Straat en Huisnummer ouder 1:

*Postcode en Woonplaats ouder 1:

*Telefoon/GSM ouder 1:

*E-mailadres ouder 1:

Personalia (pleeg)ouder 2

Voornaam en Achternaam ouder 2:

*Straat en Huisnummer ouder 2:

*Postcode en Woonplaats ouder 2:

*Telefoon/GSM ouder 2:

*E-mailadres ouder 2:

Gezinssituatie

*Intact gezin?:
JaNee

*Andere ouder op de hoogte:
JaNee

Hulpvragen

Hulpvragen Huisarts

*Huisarts: naam + voornaam (verplicht)

*Huisarts: adres + gemeente (verplicht)

*Telefoon huisarts: (verplicht)

*Mogen wij uw huisarts op de hoogte brengen van uw aanmelding in ons centrum?

JaNee

*Mogen wij met uw huisarts contact opnemen voor overleg?

JaNee

*Mogen wij verslagen opvragen bij uw huisarts?

JaNee

Verzenden

Aanmelding ingevuld door:

Wanneer u op de knop ‘Verzenden’ klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar CGG PassAnt.

Bedankt, we hebben uw aanvraag goed ontvangen.

Wij nemen contact met u op om uw vraag verder uit te klaren. Gelieve er ook rekening mee te houden dat wij werken met een wachtlijst.

Ter voorkoming van SPAM verzoeken we u de onderstaande code over te nemen.