Aanmeldingsformulier CGG PassAnt – Kinderen en Jongeren – Haacht

1. Personalia Verwijzer

Voornaam Verwijzer: *

Achternaam Verwijzer: *

Organisatie / Functie verwijzer: *

Telefoonnummer verwijzer: *

Emailadres verwijzer:

HTML

Als CGG werken wij op verwijzing. Indien u niet doorverwezen bent, raden we u aan om contact op te nemen met uw huisarts, Centrum voor Algemeen Welzijnswerk (JAC), CLB, Crisismeldpunt of een andere hulpverlenende instantie of zorgverstrekker.

2. Personalia Kind/Jongere

Naam kind/jongere: *

Achternaam kind/jongere: *

Geslacht kind/jongere:MVX

Geboortedatum kind/jongere: *

E-mailadres: *Zonder geldig e-mail adres wordt je aanmelding niet verstuurd. Heb je geen e-mail adres, neem dan telefonisch contact met ons op.

Telefoon/GSM: *

Straat en Huisnummer: *

Postcode en Woonplaats: *

Verblijft in een voorziening: *JaNee

Contactgegevens voorziening kind/jongere:

Contactpersoon voorziening kind/jongere:

3.Personalia (pleeg)ouders

In te vullen voor ouders die hun zoon/dochter aanmelden. Opgelet: indien u uit de echt gescheiden bent, is het noodzakelijk dat beide ouders op de hoogte zijn van de aanmelding

HTML

Personalia (pleeg)ouder 1

*Intact gezin?:JaNee

Personalia (pleeg)ouder 1

Voornaam en Achternaam ouder 1: *

Straat en Huisnummer ouder 1: *

Postcode en Woonplaats ouder 1: *

Telefoon/GSM ouder 1: *

E-mailadres ouder 1: *

Personalia (pleeg)ouder 2

Voornaam en Achternaam ouder 2: *

Straat en Huisnummer ouder 2: *

Postcode en Woonplaats ouder 2: *

Telefoon/GSM ouder 2: *

E-mailadres ouder 2: *

Andere ouder op de hoogte: *JaNee

Hulpvragen

Reeds betrokken dienstverlening

Andere diensten in het verleden betrokken:

Andere diensten welke nog steeds betrokken zijn:

Is er een diagnostisch traject lopende?JaNeeIk weet het niet

Kunt u een gemotiveerde beschrijving geven van de hulpvraag *

5. Contactgegevens Huisarts

In te vullen voor ouders die hun zoon/dochter aanmelden. Opgelet: indien u uit de echt gescheiden bent, is het noodzakelijk dat beide ouders op de hoogte zijn van de aanmelding

Huisarts: naam + voornaam *

Huisarts: adres + gemeente *

Telefoon huisarts: *

Mogen wij uw huisarts op de hoogte brengen van uw aanmelding in ons centrum? *JaNee

Mogen wij met uw huisarts contact opnemen voor overleg? *JaNee

Mogen wij verslagen opvragen bij uw huisarts? *JaNee

HTML

Wanneer u op de knop ‘Verzenden’ klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar CGG PassAnt.

Bedankt, we hebben uw aanvraag goed ontvangen.

Wij nemen contact met u op om uw vraag verder uit te klaren. Gelieve er ook rekening mee te houden dat wij werken met een wachtlijst.